보건복지부는 건강보험심사평가원과 함께 ’혁신적 의료기술의 요양급여 여부 평가 가이드라인‘을 추가 공개하고 건강보험 등재 평가 과정에서 활용하겠다고 28일 밝혔다.

4차 산업혁명 시대 다양한 융합 기술이 발전함에 따라 이를 활용한 의료기술의 건강보험 적용 및 가치 보상에 대한 요구가 증가하고 있으며, 지난 2019년 인공지능 및 3D 프린팅 분야의 평가 지침을 우선 발간한 바 있다.

최근 병리학 분야에서도 인공지능 기술이 활용됨에 관련 연구 용역및 전문가그룹 논의 등을 통해, 병리학의 학문적 특성을 추가적으로 반영한 가이드라인을 마련했다.

AI기반 의료기술(병리학분야)은 인체에서 채취한 검체의 병리정보를 디지털 기반 자료로 변환해 인공지능 기술을 기반으로 분석하는 의료기기(소프트웨어 등)를 활용하여 해석 및 진단하는 기술를 말한다.

'혁신적 의료기술의 요양급여 여부 평가 가이드라인'은 기존 병리 분석의 일반적 역할 범위 외 새로운 정보를 제공하는 경우 등은 신의료기술평가 대상으로 분류하고 의사의 진료업무 효율성을 향상시키거나 단순 수치계측, 위치 감지 등 판독보조 용도는 기존 급여로 분류했다.

또한 기존 행위 대비 환자에게 이익이 되는 부분 또는 비용절감 효과 등이 입증되는 경우는 추가적 가치를 인정 (항목신설, 수가 재분류, 가산 등으로 보상)했다. 아울러 병리학 분야의 학문적 특성을 반영한 근거수준 판단 기준을 급여 보상 평가 시 적용 (후향적 비교 연구 수준 이상 고려)하기로 했다.

보건복지부는 이번 지침을 통해 새로운 의료기술의 기존 건강보험 적용 여부와 건강보험 수가 판단 기준 등을 제공함으로써 의료 현장의 예측 가능성을 높이고자 했으며 기존에 제공하지 못하는 새로운 의학적 정보를 제공하거나 기존 의료행위 대비 진단 능력이 향상되는 등 환자에게 제공되는 이익과 비용효과성을 입증하는 경우 건강보험에서 추가적인 가치를 인정할 것이라고 밝혔다.

특히, 병리학은 각종 의료 분야 내 최종 진단으로 환자의 결과(outcome) 지표에 제한적인 영향을 미치는 점 등을 고려해 일부 기준을 탄력적으로 적용하는 방안도 고려했다.

제안된 내용은 건강보험 결정 과정에서 활용될 계획이며, 향후 의료기술 발전과 치료효과 향상 수준 등을 반영해 지침을 지속적으로 보완하여 혁신적 의료기술 관리에 실효성을 다질 계획이다고 복지부는 설명했다.

이중규 보건복지부 보험급여과장은 “작년에 이어 두 번째 지침을 발간함으로써 인공지능을 활용한 혁신적 의료기술이 건강보험 제도 하에서 어떠한 가치를 제공해야 하는지 제시하는데 의의가 있다”고 밝혔다.

정완순 건강보험심사평가원 급여등재실장은 “해당 지침 공개로 인해 병리학 분야에서 현장의 예측 가능성이 제고되길 기대하며, 앞으로도 현장과 소통하며 지속적으로 보완해 나가겠다”고 말했다.

’혁신적 의료기술의 요양급여 여부 평가 라이드라인‘은 보건복지부와 건강보험심사평가원 홈페이지에서 확인할 수 있다.

김소율 기자 postmoneynews@gmail.com